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开放Sublay修补肾移植术后切口疝一例

作者: 来源: 时间:2018-05-02 阅读:250

开放Sublay修补肾移植术后切口疝一例

任峰  周静瑜  周建平


 

患者男性,21岁,右下腹进行性长大包块2年余入院。既往因双肾萎缩尿毒症2年余前行肾移植术,术后恢复良好,目前口服免疫抑制剂他克莫司甲泼尼龙咪唑立宾,移植肾功能良好。入院查体:一般情况良好,右下腹可见斜行手术瘢痕,站立位可见一约15 cm×10 cm膨出的包块,质软,可闻及肠鸣音,平卧后包块消失,局部有色素沉着皮肤菲薄;体表检查缺损长径15 cm,横径8.5 cm。实验室检查:血常规、肝肾功能大致正常。影像学检查:腹部CT平扫示右下腹部分腹壁肌肉层缺损、局部菲薄,部分肠管位于皮下。初步诊断:肾移植术后切口疝。入院后完善相关检查及术前准备,无明显手术禁忌,经讨论决定行开放腹壁肌肉后放置(Sublay)网片修补切口疝。

术前1 d口服聚乙二醇电解质散行肠道准备,术前30 min应用头孢曲松2.0 g静脉滴注。气管插管全身麻醉、导尿,沿原手术切口的梭形切口,切除有色素沉着菲薄皮肤进入腹腔,探查腹腔内无异常后,提起腹膜游离腹膜前间隙,内侧至腹白线,外侧至髂骨内侧移植肾的外侧,环周均超过疝环35 cm;连续缝合关闭腹膜,取215 cm×9 cm Progrip自固定平片裁剪成2个半椭圆形,微钩向内平铺于腹膜前间隙,网片桥接处以2-0 Prolene缝线固定,网片前放置负压引流装置,间断缝合拉拢肌肉腱膜层,皮下放置负压引流装置,关闭切口,腹带加压包扎。术后第1天恢复免疫抑制剂的应用,继续静脉滴注头孢曲松2.0 g抗炎5 d,术后57 d拔除引流管,术后8 d出院,术后14 d返回拆线,除伤口皮下局部瘀斑外无其他不适及并发症发生,腹壁塑形效果良好。随访12个月,未见复发。

讨论  肾移植是尿毒症主要的治疗手段,目前我国肾移植的年手术量已经突破5 000台。肾移植术后切口疝作为肾移植手术的并发症之一,发生率1.1%3.8%[1],略低于腹部手术切口疝的发生率,这与肾移植手术是腹膜外手术相关。

切口疝的修补方法有开放、腔镜和杂交3种主要方式,所使用的修补材料有聚丙烯、聚酯、生物补片等。既往文献报道,应用聚丙烯网片开放修补肾移植术后切口疝安全可行[1-2]但是由于采用的修补方式为腹壁肌肉前放置(Onlay)网片或腹壁缺损间放置(Inlay)网片的方式,导致复发率较高9.8%20%[1-2];腹腔镜腹腔内紧贴腹膜放置(IPOM)网片修补也是可行的,复发率和并发症率都不高[3],但是移植肾的肾蒂及输尿管位于内侧,因此在固定网片时除了原应注意的“危险三角”、“疼痛三角”之外,还要避开移植肾、肾蒂血管、输尿管走行,对手术提出了更高的要求;杂交的手术方式在此类患者中无应用的优势。

 

 

图1  手术前患者右下腹处有手术瘢痕

 


图2  手术瘢痕大小           图3  患者腹部CT

 


图4  放置补片            图5  术后患者腹部情况

 

针对本例患者的临床特点,年轻、缺损大、移植肾功能良好、局部腹壁需要整形等,通过讨论比较几种修补方式的优缺点,兼顾腹壁整形、网片放置固定方便、效果牢靠,采用了自固定补片开放腹壁肌肉后放置(Sublay)进行修补。自固定补片具有显著缩短手术时间、减少疼痛、感染率低的特点[4-5],而直视下的操作避免了出现因网片放置固定导致的严重并发症,网片放置于腹膜前间隙相对更加符合力学原理,修补牢靠。

术中及术后预防性使用三代头孢菌素,术后第1天恢复免疫抑制剂的口服应用,移植肾功能一直良好,术后恢复顺利,未出现感染、血肿、血清肿等并发症。对于肾移植术后切口疝,应针对患者的具体情况综合权衡,重视围手术期处理,制定个体化治疗方案。

    

  [1]       Varga M, Matia I, Kucera M, et al. Polypropylene mesh repair of incisional hernia after kidney transplantation: single-center experience and review of the literature[J]. Ann Transplant, 2011, 16(3): 121-125.

  [2]       Luc G1, David A, Couzi L, et al. Lateral incisional hernia after renal transplantation: a comparative study[J]. World J Surg, 2014, 38(11): 2791-2796.

  [3]       Lambrecht JR1, Skauby M, Trondsen E, et al. Laparoscopic repair of incisional hernia in solid organ-transplanted patients: the method of choice?[J]. Transpl Int, 2014, 27(7): 712-720.

  [4]       Kingsnorth A, Gingell-Littlejohn M, Nienhuijs S, et al. Randomized controlled multicenter international clinical trial of self-gripping Parietex™ ProGrip™ polyester mesh versus lightweight polypropylene mesh in open inguinal hernia repair: interim results at 3 months[J]. Hernia, 2012, 16(3): 287-294.

  [5]       Fang Z, Zhou J, Ren F, et al. Self-gripping mesh versus sutured mesh in open inguinal hernia repair: system review and meta-analysis[J]. Am J Surg, 2014, 207(5): 773-781.

(收稿日期:2017-05-25

(本文编辑:温玲玲)