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行业新闻

腹股沟疝硬化剂治疗后嵌顿一例

作者: 来源: 时间:2018-03-15 阅读:437

腹股沟疝硬化剂治疗后嵌顿一例下载

孙逍  黄凯斌  胡海军  夏利刚  潘凯


 

患者男性,72岁,发现右侧腹股沟区可复性包块3年,包块不能还纳伴肛门停止排气排便2 d。患者3年前无意中发现于直立、坐位时右侧腹股沟区可见一鸡蛋大小肿物突出,活动后或用力时出现或明显增大,休息平躺时可消失,无痛感。2 d前患者在外院行右侧腹股沟疝硬化剂栓塞治疗(具体不详),后出现右侧腹股沟区包块不能还纳并伴有腹胀及肛门停止排气排便,无腹痛,无发热寒战,无恶心呕吐,遂至当地医院急诊行CT及腹部立位平片检查,结果提示:考虑右侧腹股沟嵌顿疝合并肠梗阻可能。患者为求进一步治疗遂转至我院。入院体检:患者腹部膨隆,未见手术瘢痕,未见肠型及蠕动波,右侧腹股沟区可见局部隆起包块,大小约4 cm×8 cm,质软,界清,表面光滑,轻压痛,平卧位不能消失,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,其余检查阴性。既往有高血压病史12年,规律服用降压药,血压控制可。3年前因前列腺重度增生行经尿道前列腺电切术。入院诊断右侧腹股沟嵌顿疝并急性肠梗阻(图12)。

患者入院后,积极完善相关检查,急诊送手术室在全麻插管下行嵌顿小肠粘连松解术,取下腹部正中切口,术中见腹腔有量约200 ml淡黄色液,肝、脾、胰未见异常,腹腔及小肠表面可见大量胶体样物(图3),已硬化。有部分回肠疝入右侧内环口,近端小肠高度扩张、水肿。胃、十二指肠、结肠等脏器未见明显异常。小心分离扩大内环口,清除胶冻样物50 mg,将嵌顿小肠肠管从内环口分离,嵌顿肠管约40 cm,有15 cm小肠肠管局部缺血坏死,游离系膜,切除包括坏死肠管在内的肠管约20 cm,两端各切除2.5 cm正常肠管。并用强生75 mm侧侧吻合器完成回肠-回肠侧侧吻合,共同开口再用强生75 mm直线切割闭合器封闭。残端及吻合口浆肌层用1号丝线间断缝合加固,关闭系膜裂孔。术程顺利,术中出血约200 ml,手术时间2.5 h,未使用镇痛药。患者术后避免早期下床活动,第3天肛门排气,第5天进食,第7天嘱患者适量下床活动并拔除盆腔引流管,第10天出院,嘱其避免剧烈活动,3个月后行疝修补术。随访3周,患者未诉明显不适,饮食及排尿、排便正常。

讨论  对于成人腹股沟疝的治疗,由于传统的疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛感等缺点,已经逐步或完全被无张力疝修补术所取代,其中腹腔镜腹股沟疝无张力修补术被认为适用于成人各型腹股沟疝的治疗[1-2]应用硬化剂注射疗法治疗腹股沟疝疾病早在20世纪30年代的欧美地区风行一时,后因其复发率较高,适用范围小,且有一定的危险性而未能在临床上广泛应用。但随着社会的发展,国内有些民营医院打着“微创”的名义开展腹股沟疝的非手术治疗,即腹股沟疝硬化剂注射治疗。这种治疗方式,不但不能帮助患者取得良好的临床效果,反而加重了患者的痛苦,甚至危及生命[3],应引起大家的足够重视,此种治疗方式所造成的严重后果及相关后期补救治疗,见表1

表1  国内近年相关应用注射硬化剂治疗腹股沟疝的报道

第一
 
作者

硬化剂
 
治疗例数

结局

补救治疗

徐毅

2

复发

完全腹膜外腔镜修补术

王利

52

复发

Lichtenstein无张力疝修补术(25);

腹膜前组无张力修补术(27)

吴国刚

6

复发

选择性髂腹股沟神经束离断术    Lichtenstein无张力疝修补术(5);选择性髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支离断术 充填式无张力修补术(1)

赵渝

1

下肢腘动脉栓塞

截除5个足趾

于安星

8

嵌顿

急诊手术还纳大网膜(2);还纳小肠(1);切除坏死的卵巢、输卵管(3);疝囊高位结扎术(8)

康俊升

18

复发

腹股沟疝无张力修补的腹膜前修补术式(18)

刘增亮

25

复发

疝环充填无张力修补术(12);腹膜前无张力修补术(13)

邓文杰

34

复发

Lichtenstein无张力疝修补术(33);腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(1)

总计

146

 

从以往的报道可知,应用硬化剂注射治疗腹股沟疝,后期效果极差,后期复发率约93.8%,甚至会引起嵌顿及动脉栓塞等严重后果。其原因分析:1腹股沟区解剖结构十分复杂,能够开展疝手术的医师大多需要严格的培训以及反复多次实践;(2)非正规医疗机构常常采取非超声引导下的盲目穿刺注射治疗,注射部位常达不到真正的解剖要求,非但起不到治疗效果,还会造成严重不良后果,甚至危及生命。本例患者既往发现右侧腹股沟疝3年,直立位及用力咳嗽时明显增大,仰卧位可完全回纳入腹腔,此次2 d前在外院应

 

图1  腹股沟疝嵌顿患者                             图2腹股沟疝嵌顿梗阻影像                                  图胶冻样物质

 


 

用硬化剂治疗后突发腹股沟疝嵌顿,考虑硬化剂治疗后并发症的可能性较大,但也不排除自身偶发性嵌顿可能。

疝是指体内脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。有学者认为:硬化剂注射治疗腹股沟疝对修补腹横筋膜的缺损毫无作用,当遇到腹压过高、老年性肌肉退变、薄弱,疝可再次出现,更严重的是,注射部位的组织会出现无菌性炎症,极易引起输精管和精索血管的损伤粘连,造成精索蔓状静脉丛及睾丸的淤血和缺氧状态,最终可能导致睾丸萎缩[5-6]。此外,还有一些患者出现肿块无法回纳腹腔,引起肠嵌顿,误将药物注射到肠壁或由疝囊进入腹腔导致肠粘连,最终引起肠坏死、腹膜炎等严重并发症[7]

仍需引起我们足够重视的是:选择硬化剂局部注射治疗后,病灶局部粘连以及解剖层次破坏都非常严重,这会给复发后再次修复手术治疗造成极大的困难。对于硬化剂注射治疗腹股沟疝后期补救治疗,目前普遍认为腹膜前无张力修补术是最佳选择。因为该术式无需游离精索,只是通过将疝囊高位游离,环行切开内环口周围的腹横筋膜,进入腹膜前间隙。于腹壁下动静脉下方充分游离腹膜前间隙,置入补片,保证其外下缘超过耻骨梳韧带,覆盖整个耻骨肌孔。再将网片和腹横筋膜固定,重建内环。Lichtenstein无张力疝修补术虽然也可以取得较好的治疗效果[8],但与腹膜前修补手术方法相比,术中对组织的剥离范围要求更广、手术操作的创伤更大、出血更多、术后患者疼痛发生率更高及异物感更强[9]

总之,除了年龄6个月以下的幼儿腹股沟疝有可能自愈外,其他腹股沟疝是不能自愈的,手术治疗是唯一可能的治愈方式[10],保守治愈腹股沟疝的说法不可信。硬化剂注射治疗腹股沟疝并发症多疗效差,后续治疗困难,既增加了患者的痛苦,还加重了社会经济负担。因此,腹股沟疝一经确诊,有手术适应证并且具备手术条件的患者应到正规医院选择合理手术方式治疗;对于已行局部硬化剂注射治疗腹股沟疝造成不良后果的患者,应尽早到正规医院行补救治疗。

    

  [1]       潘凯, 夏利刚, 彭海峰, . 腹腔镜胃肠外科手术学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 267.

  [2]       吴孟超, 吴在德. 外科学[M]. 8. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 322.

  [3]       冯兰馨, 冯克一. 注射外科学[M]. 北京: 科学普及出版社, 1985: 242.

  [4]       王利, 郑璘, 王宝仁, . 腹股沟疝硬化剂注射后复发48[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2014, 20(1): 65-67.

  [5]       高建军, 李明霞, 杨斌, . 疝硬化剂注射治疗致肠粘连梗阻1[J]. 临床军医杂志, 2009, 37(4): 539.

  [6]       朱建军, 孙文辉, 喻祖胜, . 硬化剂注射治疗腹股沟斜疝引发绞窄性肠梗阻2[J]. 浙江医学, 2002, 24(1): 55.

  [7]       程卫, 冯志雄. 右腹股沟斜疝注射治疗后致阑尾皮肤瘘1[J]. 临床小儿外科杂志, 2010, 9(6): 446.

  [8]       Koning GG, de Schipper HJ, Oostvogel HJ, et al. The Tilburg double blind randomised controlled trial comparing inguinal hernia repair according to Lichtenstein and the transinguinal preperitoneal technique[J]. Trails, 2009, 10: 89.

  [9]       刘增亮, 梁海生, 王辉, . 无张力疝修补术治疗硬化剂注射后复发性腹股沟疝25[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2013, 7(1): 35-37.

[10]       邓文杰, 秦青平, 夏玉春. 腹股沟疝注射硬化剂后的手术难点[J]. 腹部外科, 2015, 28(5): 356-359.

(收稿日期:2017-03-10

(本文编辑:温玲玲)


 

孙逍,黄凯斌,胡海军,等. 腹股沟疝硬化剂治疗后嵌顿一例[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),201812(1)72-73.