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行业新闻

腹腔镜疝囊剥离法治疗嵌顿性闭孔疝一例

作者: 来源: 时间:2018-03-15 阅读:342

腹腔镜疝囊剥离法治疗嵌顿性闭孔疝一例下载

范国勇  姚干  张庆峰

 


 

患者女性,75岁,因复腹痛6个月,加重伴右大腿疼痛9 h由当地医院转来我院。既往高血压病史3年,脑梗死病史,一直服用阿司匹林。生育5个子女。查体:腹平软,右中下腹有压痛,无反跳痛。肠鸣音活跃,7/min。直肠指检未及肿物,直肠右前壁压痛,指套无血染。Howship-Romberg征()。辅助检查:当地医院CT示右侧嵌顿性闭孔疝,见图1。急诊行全身麻醉下腹腔镜探查术,术中见右侧闭孔区缺损,直径约2 cm,部分小肠嵌顿,近端肠管扩张水肿明显。腹腔镜下肠钳牵拉嵌顿肠管不能复位,见图2,遂打开腹膜前间隙,可见嵌顿肠管被疝囊包裹,利用疝囊包裹性避免直接接触肠管,剥离闭孔疝囊同时复位嵌顿肠管,见图36,复位后见肠管淤紫,观察30 min后转红润,未见坏死穿孔。置入大小为8 cm×12 cm补片修补闭孔缺损(经腹腔腹膜前疝修补术),见图78。术后第3天进流质食,术后第6天痊愈出院。

讨论 闭孔疝是盆底疝的一种,临床罕见,占所有疝的0.05%1.4%[1-3]腹内脏器经闭孔管突出形成闭孔疝。闭孔管是闭孔膜外上缘与耻骨上支之间的裂隙,斜向前内下方连

 

1  CT右侧嵌顿闭孔疝



图2  腹腔内肠钳牵拉不能将嵌顿肠管复位 



注:左箭头为嵌顿肠管,上箭头为闭孔疝囊的腹膜

图3  打开腹膜前间隙,可见嵌顿肠管被疝囊包裹

 

注:左箭头为正在剥离的疝囊,下箭头为疝囊包裹着的嵌顿肠管

图4  利用疝囊包裹性避免直接接触肠管,剥离疝囊同时复位嵌顿肠管

 

图5  剥离闭孔疝囊及嵌顿肠管

 

注:嵌顿段肠管充盈,近端扩张水肿(左箭头),远端萎陷(下箭头)

图6  复位后的嵌顿肠管


图7  放置补片

 

图8  缝合腹膜

 

图9 闭孔疝外后方置入1探针示意图 [4]

 

接盆腔与大腿的内收肌,只能容纳1指尖,长约23 cm,管壁由骨质和坚韧的腱膜及肌肉边缘组成,几无伸展性,故易发生嵌顿和绞窄[4]。因闭孔位置深,临床易误诊或延迟诊断。当腹内肠管嵌顿进入闭孔管后,因延迟诊断及闭孔几无伸展性,常常导致嵌顿肠管难于复位。不恰当的牵拉肠管复位可能导致肠管损伤或穿孔导致腹腔污染,甚至威胁患者生命。腹腔镜下治疗嵌顿性腹股沟疝时,因嵌顿肠管突出体外,我们常在腹腔镜观察下体外手法辅助复位。而嵌顿性闭孔疝位置深,体外通常不能扪及包块,不能使用手法辅助复位。当嵌顿肠管易于复位时,复位后可单纯行疝环口缝合[5-6],亦可行经腹腔腹膜前疝修补术[7]全腹膜外疝修补术[8]。但嵌顿性闭孔疝常因延迟诊断致嵌顿肠管与疝囊粘连紧密及闭孔几无伸展性,导致部分患者嵌顿肠管难于复位。当嵌顿性闭孔疝不能复位时,目前常用的方法有3种:(1)切开疝囊复位[9];(2)切开嵌顿肠管吸出肠内容物使肠腔缩小复位;(3)在嵌顿肠管远近两端离断肠管后作端端吻合,再处理嵌顿肠管。关于如何切开闭孔疝环口复位,有文献报道于闭孔疝外后方置入1探针(避开闭孔血管神经),见图9[10],沿着探针外侧向后方切开。因为闭孔位置深在,腹腔镜下角度难于置入探针,此法在腹腔镜下较难实施;况且存在误伤闭孔血管神经风险;再有闭孔管是斜向前内下方,外后方切开不一定能松解疝环口。如果在闭孔疝环内侧向后方切开,可以避免损伤闭孔血管神经,但通常内侧肠管紧贴疝囊,易导致肠管损伤。再就是切开耻骨,但损伤大、费时。第23种方法如果在没有确定肠管坏死时实施,破坏了肠管的连续性,增加了腹腔感染概率,加大了手术难度及手术风险,可以视为一种错误或迫不得已的选择。我们未检索到腹腔镜下疝囊剥离法相关文献报道,该方法步骤:打开腹膜前间隙;分离闭孔疝疝环口周围腹膜,避免损伤闭孔血管神经;钳夹疝囊向闭孔管相反方向牵拉剥离疝囊同时复位嵌顿肠管。该法的优点:(1)疝囊作为腹膜的一部分,包裹着嵌顿肠管,剥离疝囊时分离钳牵拉着疝囊而疝囊里面包裹着肠管,不用直接接触牵拉肠管,避免损伤肠管;(2)不用切开疝囊,保存了疝囊周围腹膜的完整性;(3)剥离疝囊同时即游离腹膜前间隙,为行腹膜前修补做准备;(4)避免了中转开腹,缩短手术时间;(5)微创,术后恢复快。综上,当腹腔镜下复位嵌顿性闭孔疝内容物困难时,剥离疝囊法是一种值得选择的方法。

    

  [1]       Lo CY, Lorentz TG, Lau PW. Obturator hernia presenting as small bowel obstruction[J]. Am J Surg, 1994, 167(4): 396-398.

  [2]       Ziegler DW, Rhoads JE Jr. Obturator hernia needs a laparotomy, not a diagnosis[J]. Am J Surg, 1995, 170(3): 309.

  [3]       Shapiro K, Patel S, Choy C, et al. Totally extralmritoneal repair of obturator hernia[J]. Surg Endosc, 2013, 18(6): 954-956.

  [4]       李国强, 邢春根, 纪建松, . 闭孔疝的诊断和治疗[J]. 苏州大学学报(医学版), 2004, 24(1): 106-107.

  [5]       李文煜, 刘习红. 腹腔镜技术在闭孔疝中的应用[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2015, 9(3): 261-262.

  [6]       范国勇, 杨庆堂, 姚干, . 腹腔镜修补嵌顿性闭孔疝的临床疗效[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2016, 10(1): 25-28.

  [7]       Hayama S, Ohtaka K, Takahashi Y, et al. Laparoscopic reduction and repair for incarcerated obturator hernia: comparison with open surgery[J]. Hernia, 2015, 19(5): 809-814.

  [8]       Karashima R, Kimura M, Taura N, et al. Total extraperitoneal approach for incarcerated obturator hernia repair[J]. Hernia, 2016, 20(3): 479-482.

  [9]       李志彬. 十例闭孔疝临床诊治分析[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2016, 10(5): 374-375.

[10]       Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Obturator hernia[J]. J Am Coll Surg, 2002, 194(5): 657-663.

(收稿日期:2017-01-08

(本文编辑:李晓霞)


 

范国勇,姚干,张庆峰. 腹腔镜疝囊剥离法治疗嵌顿性闭孔疝一例[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),201812(1)70-71.