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增生性精索炎伴坏死误诊为腹股沟斜疝嵌顿一例?

作者: 来源: 时间:2018-03-15 阅读:306

增生性精索炎伴坏死误诊为腹股沟斜疝嵌顿一例下载

谢乾坤  叶军锋  柴文刚  张若岩  郭振亚  杜晓宏


 

患者男性,62岁,因“发现右侧腹股沟区疼痛性包块10 d伴发热4 d为主诉入院。临床表现:无腹胀,无恶心、呕吐,伴发热,最高体温达37.9 ,疼痛逐渐加重。既往体健,无外伤手术史。查体:体温37.4 脉搏70/min,呼吸19/min,血压130/85 mmHg1 mmHg=0.133 kPa。神志清楚,精神尚可,表情痛苦,皮肤黏膜颜色正常,心律齐,呼吸音清晰;腹部平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波;无明显压痛及反跳痛,肠鸣音正常,3/min。右侧腹股沟区可触及条索样包块,大小约5 cm×10 cm,质地较韧,边界清楚,活动度差,触痛阳性,无波动感,向下走行入阴囊,平卧时不能还纳腹腔,咳嗽时冲击感不明显;右侧睾丸肿大明显,质韧,触痛明显,站立、平卧时阴囊大小未见明显变化。全腹CT平扫示:右侧腹股沟区形态饱满,可见条片样稍高密度影,周围脂肪间隙略浑浊,提示:精索肿大。腹部彩色超声:右侧腹股沟管及阴囊内可见大网膜样回声,疝囊颈宽约10 mm,超声提示右侧腹股沟斜疝,伴大网膜嵌顿。血常规WBC 16.31×109/LNE% 0.83。患者入院后疼痛加重,再次行彩色超声提示:右侧腹股沟区至右侧阴囊包块大小约58.3 mm×12.7 mm,与腹腔相通,相通内径7.2 mm,内容物似肠管回声,透声差,局部固定不动。探头加压活动度不佳,不可还纳腹腔,考虑不除外右侧腹股沟斜疝嵌顿。完善术前准备,急诊在全身麻醉下腹股沟疝修补术。术中探查见精索肿大、质韧,呈条索样,与周围组织粘连,腹壁各层结构完整,未见疝囊;术中请泌尿外科会诊,考虑不除外增生性精索炎。经与家属交待病情后,取部分精索组织送病理,术中冰冻结果:送检组织为纤维血管组织,散在慢性炎细胞浸润。术中进一步加固腹股沟区各层组织结构。术后病理回报:送检组织局部可见坏死及周围炎性肉芽组织形成,间质纤维组织增生明显,散在淋巴细胞浸润,术后病理诊断为增生性精索炎伴坏死。术后继续给予抗炎对症治疗,于1周后痊愈出院。

讨论  增生性精索炎是指发生于精索结构上的假肉瘤性肌纤维母细胞增生病变,这一概念由HollowoodFletcher[1]1998年提出,并认为是由局部缺血或扭转导致。该疾病国内外鲜有报道,同时合并坏死的增生性精索炎病例更是罕见。从组织病理学上来看,增生性精索炎比较类似于结节性筋膜炎和假肉瘤性软组织病变,病变组织中纤维母细胞及血管增生明显,并有多种炎症细胞浸润,其中以淋巴细胞、浆细胞为主[2]。本例患者为中老年男性,右侧腹股沟区出现包块伴疼痛10 d。导致男性腹股沟区出现包块并伴有疼痛的常见病因有精索炎、睾丸炎、附睾炎、睾丸扭转、腹股沟疝等。超声检查有无创、廉价、较高的特异性敏感性等特点,是腹股沟区病变首选的辅助检查[3]。以腹股沟疝为例,据一份国外的Meta分析报道,超声检查在诊断腹股沟疝上其总敏感度为96.6%特异性为84.8%阳性率为92.6%[4]。超声检查可直接反映睾丸及附睾的形态、血流是否异常,以此可将精索炎与睾丸炎、附睾炎、睾丸扭转鉴别开来。但却难以与嵌顿疝鉴别,因为二者临床症状、体征极为相似,彩超检查也均表现为腹股沟区包块,并且睾丸、附睾、血流无明显异常[5]。本例患者查体:右侧腹股沟区可触及条索样包块,质地较韧,边界清楚,活动度差,触痛阳性,无波动感,向下走行入阴囊,平卧时不能还纳腹腔,咳嗽时冲击感不明显;彩超表现:右侧腹股沟区至右侧阴囊包块大小约58.3 mm× 12.7 mm,与腹腔相通,相通内径7.2 mm,内容物似肠管回


 

 

图1  患者男性,62岁,因“发现右侧腹股沟区疼痛性包块10 d,伴发热4 dAB超声提示:右侧腹股沟管及阴囊内可见大网膜样回声C病理切片×40 HED病理切片×100 HE

 


 

声,透声差,局部固定不动。探头加压活动度不佳,不可还纳腹腔,考虑不除外右侧腹股沟斜疝嵌顿。所以仅依靠超声检查很容易将精索炎与嵌顿疝相互混淆。两者均表现为腹股沟区疼痛性包块。对此CT检查可很好地解决这一问题,CT可显示精索、腹股沟管等结构出现的异常,并能区分腹股沟区包块组织性质是否为炎性水肿。腹股沟疝的CT表现一般为:腹股沟管内囊实性或混杂密度影,呈圆形、半球形或管状,向上与腹腔相通,绝大部分向下延续至阴囊,部分停留在腹股沟内。本病例全腹CT平扫提示:右侧腹股沟区形态饱满,可见条片样稍高密度影,周围脂肪间隙略浑浊。由于腹股沟疝的CT表现具有特征性[6],所以CT不仅可作为腹股沟疝检查的理想手段,同样在鉴别精索炎与腹股沟疝上其价值要优于超声检查;CT检查对精索炎的确诊起到决定性作用,因此可以避免不必要的手术治疗[5,7-8]。本例患者入院时通过查体、询问病史考虑为腹股沟疝嵌顿;但CT检查并不考虑为腹股沟疝,由于缺乏对增生性精索炎的认识和诊治经验,对本病例的影像学特点难以仔细辨认,导致误诊为腹股沟斜疝嵌顿。

    

  [1]       Hollowood K, Fletcher CD. Pseudosarcomatous myofibroblastic proliferations of the spermatic cord (“proliferative funiculitis”). Histologic and immunohistochemical analysis of a distinctive entity[J]. Am J Surg Pathol, 1992, 16(5): 448-454.

  [2]       Shintaku M1, Ukikusa M. Proliferative funiculitis with a prominent infiltration of mast cells[J]. Pathol Int, 2003, 53(12): 897-900.

  [3]       仲光熙, 姜玉新. 腹股沟疝的超声诊断[J]. 中国医学影像技术, 2003, 19(6): 775-787.

  [4]       Robinson A, Light D, Nice C. Meta-analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias[J]. J Ultrasound Med, 2013, 32(2): 339-346.

  [5]       Eddy K, Piercy GB, Eddy R. Vasitis: clinical and ultrasound confusion with inguinal hernia clarified by computed tomography[J]. Can Urol Assoc J, 2011, 5(4): E74-E76.

  [6]       周鹏, 高雪梅, 惠庆桃. 腹股沟疝的X线平片和螺旋CT临床诊断价值[J]. 齐鲁医学杂志, 2015, 30(3): 298-299, 302.

  [7]       Eddy K, Connell D, GoodacreB, et al. Imaging findings prevent unnecessary surgery in vasitis: an underreported condition mimicking inguinal hernia[J]. Clin Radiol, 2011, 66(5): 475-457.

  [8]       You SH, Sung DJ, Han NY. et al. Emphysematousvasitis misdiagnosed as strangulated inguinal hernia[J]. J Emerg Med,  2014, 47(1): e15-e17.

(收稿日期:2017-01-18

(本文编辑:温玲玲)


 

谢乾坤,叶军锋,柴文刚,等. 增生性精索炎伴坏死误诊为腹股沟斜疝嵌顿一例[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),201812(1)68-69.