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化学性组织结构分离术治疗巨大切口疝一例

作者: 来源: 时间:2018-03-15 阅读:413

 化学性组织结构分离术治疗巨大切口疝一例下载

王平1 吴浩1 黄永刚1 叶静1 高国栋1 张方捷1 孙建良2 罗颖2


 

患者女性,47岁,因“重症胰腺炎术后中腹部可复性包块2年余”收治于杭州市第一人民医院。患者2年余前因重症胰腺炎术后并发肠瘘、严重腹腔感染、腹腔间隔室综合征,经腹腔开放、植皮手术而形成计划性切口疝。半年前因胰尾假性囊肿伴感染,行经皮穿刺外引流治疗后治愈。入院查体:腹软,腹部见多个手术瘢痕,站立位时可见植皮区有包块突出,大小约20 cm×13 cm×5 cm(图1A),质软,无压痛,平卧后肿块可回纳入腹腔。腹部CT平扫提示切口疝。腹壁缺损最大横径约13 cm(图1C)。术前常规检查无明显异常,血常规及生化指标正常范围,未见胰腺假性囊肿、腹腔残余感染等依据。

入院后根据病史体格检查和辅助检查,诊断腹壁巨大计划性切口疝明确,考虑患者切口疝缺损巨大,一期行切口疝修补术张力较高。遂考虑采用国际上最新的技术化学性组织结构分离术(又称肉毒素A阻滞神经肌肉接头术)。经医院伦理委员会审核通过,告知患者及其家属手术方案并签署知情同意书。先行控制体质量,患者体质量指数由28.6 kg/m2降为25 kg/m2,于2017830日在局部麻醉下行化学性组织结构分离术。术中取腋前线第九肋缘下与髂前上

 

1  肉毒素ABTA注射前后对腹壁的影响

棘之间选取等距离的2个点,腋中线上平第九肋缘下与髂前上棘中点处取一点,每个点在超声引导下分别找到腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌三层(图2A),用0.9%生理盐水稀释注射用肉毒素A(衡力针,50 U/瓶,兰州生物制品研究所)至2 U/ml每层肌肉注射89 ml肉毒素A稀释液(图2B),每侧共计75 ml肉毒素A150 U)。注射过程顺利。术后1周患者自诉咳嗽时无力。3周后在全身麻醉下行解剖性后组织结构分离术(posterior component separation techniquePCST腹横肌松解术(transversusabdominis releaseTAR)。取原腹壁缺损处作梭形切口,完整切除原植皮皮瓣,进入腹腔分离粘连的大网膜和肠管,分离过程中肠管无破损。术中确认腹壁缺损边缘,并测量缺损大小约19 cm×12 cm。分别切开两侧腹直肌后鞘内侧缘,进入腹直肌肌后间隙并扩大,向上至剑突后方,向下至耻骨膀胱间隙。于腹直肌后鞘外侧缘血管神经束穿出处内侧0.5 cm处进一步行腹横肌松解术,分别向两侧进一步扩大腹膜前间隙至腋中线。关闭腹膜和后鞘,取30 cm×20 cm聚丙烯补片(巴德公司)放置于腹膜前及肌后间隙,补片边缘用2-0普理灵线贯穿肌层锚定6针(两侧锚定点位于腹横肌断缘外侧2 cm),补片前间隙放置密闭式负压引流管2根。稍分离皮下间隙后,在很低腹壁张力下即可完全关闭缺损(图3)。放置皮下引流,缝合关闭皮肤切口。手术过程顺利,术中出血约50 ml。术后第1天疼痛不明显,疼痛评分(数字评分法,NRS12分,术后第3天拔除皮下引流管,并停用镇痛针,自诉无明显疼痛,第10天拔除补片间隙引流管,第15天出院。

 

2  超声引导下行肉毒素ABTA注射

 

讨论  腹壁切口疝是腹部手术术后常见的并发症,主要是由于腹部手术切口破坏腹壁正常肌肉腱膜组织的结构,导致切口愈合不良,久而久之形成切口疝。其发生率在20%[1-3]对于合并一些如肥胖、营养不良、腹腔积液、糖尿病、感染

 

图3  关闭缺损

 

等高危因素的患者,其发生率更是高达35%[4-5]。如果不能及时治疗,其中15%47%的患者会发展为巨大切口疝[6]。腹壁巨大切口疝治疗的关键是腹壁缺损的关闭,在面对腹壁巨大切口疝和复杂切口疝时,我们通常会选择组织结构分离技术或者桥接技术来进行腹壁重建[7-8],虽然近几年随着切口疝修补技术的不断改进,切口疝修补的安全性和有效性也得到了进一步的提升,但这些技术仍然存在一些不可避免的问题,如对巨大切口疝关闭筋膜时存在组织缺血、张力过大,以及行桥接技术时出现的腹壁肌肉收缩完整性的缺失等[9]

近年来,国外文献报道了一种治疗腹壁巨大切口疝的新方法,通过术前注射肉毒素ABotulinum Toxin type A)使腹壁肌肉暂时性松弛麻痹,再联合手术治疗腹壁巨大切口疝的成功案例。肉毒素A属于细胞外毒素,由肉毒梭状芽孢杆菌产生。它可以通过阻断胆碱能运动神经肌肉接头处的乙酰胆碱酯酶受体,从而使肌肉产生暂时性可逆的弛缓性麻痹。肉毒素A目前在临床上应用广泛,从斜视、肌张力障碍和痉挛、多汗、肌肉疼痛综合征、肛裂到美容医学等[10]。近年,国外有少量文献报道了肉毒素A在腹壁外科中的临床研究[11-15]。肉毒素A一般于注射后23 d产生初步效应,2周后达到最大效应并可持续2.5个月左右,随后其效应逐渐降低,一般于46个月后消失[10]。理论上,肉毒素A可以通过降低侧腹壁肌肉的横向张力并使侧腹壁肌肉长度增加,从而减少中线处的张力和疝缺损宽度,为后续的腹壁重建创造条件,降低手术难度。本例患者因重症胰腺炎,腹腔开放,多次清创引流和植皮术,腹壁缺损较大(19 cm×13 cm),若一期直接行腹壁疝修补术,其关闭缺损的张力必然过大甚至缺损无法关闭需要进行桥接,这些都会增加术后复发和腹壁膨出风险,并且影响到腹壁功能恢复。患者腹部CT提示其腹壁肌肉主要回缩在腹壁两侧,其长度明显缩短而厚度增加,且患者无感染、肝功能损害、肿瘤等肉毒素注射禁忌,因此该患者具备侧腹壁肌肉行肉毒素A注射的条件,符合目前临床推荐的手术适应证。

对于腹壁缺损较大的老年或者女性患者,我们推荐于术前23周,选取左右腹壁各3个注射位点,分别位于第九肋与髂前上棘之间,腋前线、腋中线上等距离的3个点,并在超声引导下对腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌层面依次注射BTA稀释液。而对于年轻且腹壁肌肉强壮的男性患者其肉毒素A注射量可酌情增加,但最大剂量不得超过500 U并适当延长其注射后与手术间隔的时间。肉毒素A注射前可先行利多卡因局部注射,不仅可以减轻患者注射过程中的疼痛感又可以撑开要注射肌肉层次的空间。注射过程中我们建议由里向外,依次行腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌注射。本例患者注射肉毒素A 1周后自诉腹壁肌肉松弛咳嗽无力,注射2周腹部CT检查,与注射前相比较,其疝环最大径由13 cm缩小至12 cm(图1D),而侧腹壁肌肉长度也有一定减小,为其腹壁疝修补创造了条件(图1B)。术后第1天在静脉止痛药辅助治疗下疼痛评分12分,术后第3天停静脉止痛药并下床活动,患者自诉疼痛未有加重,疼痛评分12分。术后随访2个月腹部CT无异常(图4

 

   图4  术后2个月随访

 

我们认为化学性组织结构分离术的优势有:(1)减少侧腹壁肌肉的外向牵引力,并减小疝缺损;(2)使腹部肌肉松弛,从而使疝囊内容物部分回纳入腹腔;(3)关闭缺损时张力下降从而利于筋膜缝合处的愈合并降低术后出现腹腔高压的风险;(4)肉毒素A的生理作用时间是46个月,并且在修补术后切口愈合最关键的前3个月能减少筋膜关闭处两侧的横向张力,减少切口愈合不佳及疝复发的风险;(5)腹壁肌肉的松弛作用是可逆的,之后不影响肌肉的收缩功能。肉毒素A注射可能出现的副作用及注意点:(1)注射后出现、咳嗽和打喷嚏无力:这些症状都是暂时的,也是肉毒素A有效的表现,待效应消退后,这些症状也会随之消失;(2)过敏;(3)勿与氨基糖苷类抗生素合用。

目前我中心已开始逐步推广该技术在腹壁巨大切口疝和复杂切口疝中的应用,同时在注射细节上如注射位点、剂量不断改良优化,试图以更简单的治疗方法达到更好疗效的目的,将化学性组织结构分离技术和解剖性组织结构分离技术相结合,为腹壁切口疝的治疗提供一种新的临床治疗思路。

    

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(收稿日期:2017-12-01

(本文编辑:温玲玲)


 

王平,吴浩,黄永刚,等. 化学性组织结构分离术治疗巨大切口疝一例[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),201812(1)65-67.


 
 

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2018.01.016

作者单位:310006  杭州市第一人民医院·南京医科大学附属杭州医院疝和腹壁外科1、麻醉科2

通信作者:吴浩,Email: doctorwuhao@163.com